前段時(shí)間，GOLD官方網(wǎng)站發(fā)布了2024 版慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防全球策略報告（GOLD 2024）。GOLD 2024是GOLD 2023的修訂版，新增2022年1月至2023年7月的148篇參考文獻。

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）是最常見(jiàn)的慢性氣道疾病，也是健康中國2030行動(dòng)計劃中重點(diǎn)防治的疾病。慢阻肺的篩查、早期診斷以及穩定期管理，基層醫療機構是主戰場(chǎng)，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)作為全球范圍內最權威的慢阻肺診斷和管理指南可為基層醫生在慢阻肺的預防、早期篩查以及穩定期管理中提供指導和幫助，值得基層醫生認真學(xué)習。

慢阻肺定義與概述

慢阻肺是一種異質(zhì)性疾病，其特征為慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重），這是由于氣道（支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致，引起持續進(jìn)行性加重的氣流受限。

GOLD2024指南對PRISm（一秒率正常的肺功能減退）的信息進(jìn)行進(jìn)一步的擴展，指出PRISm并非總是穩定的表型，隨時(shí)間的推移肺功能可轉變?yōu)檎；蜃枞詺饬魇芟?。據報道，有大?0%到30%的PRISm患者會(huì )轉變?yōu)樽枞酝夤δ苷系K，其中最重要的預測指標為基線(xiàn)FEV1%、FEV1/FVC偏低，高齡，當前吸煙，女性以及肺功能復查中更長(cháng)的用力呼氣時(shí)間。盡管有越來(lái)越多關(guān)于PRISm的文獻報道，其發(fā)病機制和治療還需要進(jìn)一步研究。

慢阻肺篩查與診斷

基層醫療機構是慢阻肺早診早治的第一關(guān)，根據《縣域慢性阻塞性肺疾病分級診療技術(shù)方案》對于縣域不同醫療機構功能定位中，基層醫療機構（村衛生室、鄉鎮衛生院）需要履行慢阻肺高危人群早期篩查的工作職能。

縣域慢阻肺分級診療臨床路徑

基層醫生在慢阻肺篩查中主要采取肺功能檢查與問(wèn)卷篩查兩種方式。

對于任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、復發(fā)性下呼吸道感染史和/或有疾病危險因素暴露史的患者，都應考慮慢阻肺。但使用支氣管擴張劑后的肺功能檢查 FEV1/FVC < 0.7 是確診慢阻肺的必要條件。

針對慢阻肺篩查的肺功能檢查，GOLD2024指南明確指出：

慢阻肺的篩查方式有2種，即廣泛的人群普查和高危人群篩查。目前我國基層工作的重點(diǎn)在于對≥40歲人群或有慢阻肺高危因素患者的篩查。

GOLD 2024指南提出要重視目標人群中篩查慢阻肺。

USPSTF（美國預防服務(wù)特別工作組）建議每年進(jìn)行一次LDCT（低劑量CT），以便對50至80歲且吸煙史≥20包/年的個(gè)體進(jìn)行肺癌早期診斷。肺癌和慢阻肺有共同的危險因素，且慢阻肺也是肺癌的獨立危險因素，是影響肺癌患者生存的主要合并癥。因此，徹底評估LDCT肺癌篩查患者的癥狀，并進(jìn)行肺功能測定，是同時(shí)篩查患者是否存在未識別的慢阻肺癥狀和氣流受限的特別機會(huì )。

慢阻肺治療

01 

戒煙治療

戒煙是所有還在繼續吸煙的慢阻肺患者的關(guān)鍵干預措施。醫療專(zhuān)業(yè)人員在戒煙宣教和進(jìn)行干預等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用，應盡可能利用所有機會(huì )鼓勵患者戒煙。

煙草使用和依賴(lài)臨床實(shí)踐指南小組的主要發(fā)現和建議:

• 煙草依賴(lài)是一種慢性疾病，需要反復治療，直到實(shí)現長(cháng)期或永久戒斷

• 目前已存在有效的煙草依賴(lài)治療方法，應向所有煙草使用者提供這些治療

• 臨床醫師和醫療服務(wù)系統必須在每次就診時(shí)對每位煙草使用者進(jìn)行一致的識別、記錄和治療

• 簡(jiǎn)短的戒煙咨詢(xún)是有效的，應在每次與衛生保健提供者接觸時(shí)向每位煙草使用者提供此類(lèi)建議

• 煙草依賴(lài)咨詢(xún)的強度與其有效性之間存在較強的劑量反應關(guān)系

• 三種類(lèi)型的咨詢(xún)被發(fā)現特別有效：實(shí)際的咨詢(xún)、作為治療一部分的家人和朋友的社會(huì )支持以及治療之外安排的社會(huì )支持

• 煙草依賴(lài)的一線(xiàn)藥物（伐尼克蘭、去甲替林、緩釋安非他酮、尼古丁口香糖、尼古丁吸入器、尼古丁鼻噴霧劑和尼古丁貼劑）有效，在沒(méi)有禁忌證的情況下應開(kāi)具其中至少一種藥物的處方

• 戒煙的經(jīng)濟激勵計劃可能有助于戒煙

• 煙草依賴(lài)治療是具有成本效益的干預措施

02 

用藥治療

大多數治療COPD的藥物都是吸入性的，正確使用吸入裝置對于優(yōu)化吸入療法的效益-風(fēng)險比至關(guān)重要。對于那么醫生在指導患者選擇合適的設備時(shí)應考慮哪些？

選擇合適的吸入裝置的基本原則：

• 藥物在設備中的可用性

• 需要評估和考慮患者的信念、對當前和以前的設備和偏好的滿(mǎn)意度
• 對于每個(gè)患者，應盡量減少不同類(lèi)型設備的數量。理想情況下，只應使用一種設備類(lèi)型
• 在沒(méi)有臨床依據或適當的信息、教育和醫療隨訪(fǎng)的情況下，不應更換設備類(lèi)型
• 共同決策是選擇吸入裝置的最佳策略
• 必須考慮到患者的認知能力、靈活性和力量
• 必須評估患者對設備執行正確的特定吸入操作的能力：
• 干粉吸入器只有在患者能夠進(jìn)行有力和深吸氣時(shí)才合適。目視檢查患者是否能通過(guò)設備用力吸氣——如有疑問(wèn)，客觀(guān)評估或選擇替代設備。
• 計量吸入器和軟霧吸入器(在較小程度上) 需要設備觸發(fā)和吸入之間的協(xié)調，患者需要能夠進(jìn)行緩慢而深吸氣。目視檢查患者是否能從設備中緩慢而深吸氣——如有疑問(wèn)，可考慮添加間隔器/VHC或選擇替代設備
• 對于不能使用MDI(有或沒(méi)有間隔器/VHC)，SMI或DPI的患者，應考慮使用霧化器
• 其他需要考慮的因素包括尺寸、便攜性、成本
• 如果存在依從性/持久性或吸入技術(shù)問(wèn)題，智能吸入器可能是有用的(對于可以檢查它的設備)
• 醫生應該只開(kāi)他們(和護理團隊的其他成員)知道如何使用設備

以上是GOLD2024指南中基層醫生值得關(guān)注的內容，想了解更多指南內容可前往GOLD官網(wǎng)（https://goldcopd.org/2024-gold-report/）下載完整報告。